RIJEČ DOKTORA – rak grlića maternice, dijagnostika, papa test, CIN, HPV, tretmani

Kroz mnogo desetljeća karcinomom vrata maternice, odnosno cerviksa je bio najčešći ginekološki karcinom. Zbog svoje učestalosti imao je i najveći udio u ukupnom broju umrlih od svih ginekoloških karcinoma. Bolesti nisu pošteđene niti vrlo mlade žene. U cijelom svijetu posljednjih dvadesetak godina bilježimo znatno manji broj
( ponegdje i više od 70 posto) novootkrivenih slučajeva invazivnog karcinoma grlića maternice. Ovaj pad pogotovu je izražen u razvijenim zemljama svijeta. Prema izvještajima, posljednjih nekoliko godina i naša zemlja se može prema postignutim rezultatima u ranoj detekciji, dijagnostici i terapiji, svrstati u red razvijenih zemalja.
Grlić maternice je lako dostupan pregledu što je povoljna okolnost. Trebalo je dakle izučiti tijek bolesti i razviti pouzdane metode kojima će se bolest otkriti što ranije. Ranim liječenjem treba spriječiti razvoj invazivne bolesti. Za današnje, bitno poboljšanje odgovorna su 2 faktora:

1. otkriće patoloških stanja na epitelu grlića maternice koja prethode razvitku invazivnog karcinoma i koja u trenutku njihovog dijagnosticiranja još nisu maligna bolest. Stručno, ova stanja nazivaju se DISPLAZIJE. Izučavanjem tijeka bolesti pronašlo se da se karcinom grlića maternice - ne dobiva preko noći-već da je to vrlo polagan, postepen proces koji traje godinama ( postoje samo vrlo rijetki izuzeci ). Težina displazije određuje se prema debljini sloja epitela koju zahvaćaju promijenjene stanice. Razlikujemo tako blagu, srednje tešku i tešku displaziju. O lakoj displaziji govorimo ukoliko je zahvaćeno do trećine debljine epitelnog sloja. 0 srednje teškoj displaziji govorimo ukoliko je zahvaćeno više od trećine debljine a o teškoj displaziji govorimo ukoliko je zahvaćeno više od dvije trećine debljine epitelnog sloja. Ukoliko je zahvaćena cijela debljina epitelnog sloja govorimo o- KARCINOMU IN SITU- dakle već o pravom karcinomu no još uvijek preinvazivnom, ograničenom samo na epitel i potpuno izlječivom bez posljedica. Ukoliko se promijenjene, karcinomske stanice prošire i na slojeve izvan epitelnog govorimo o invazivnom karcinomu koji je, nažalost i danas, uz svu modernu terapiju još uvijek nepredvidivog tijeka i ishoda.

2. slijedeći jest otkriće dobrog rutinskog testa za rano otkrivanje gore navedenih stanja. Riječ je o PAPA testu nazvanom prema znanstveniku grčkog porijekla Papanicolau koji je četrdesetih i pedesetih godina ovog stoljeća radio u Sjedinjenim Državama i za svoj rad na ovom polju nagrađen Nobelovom nagradom, za medicinu. Riječ je o jednostavnoj, jeftinoj, bezbolnoj i neškodljivoj proceduri kojom se stanice epitela uzimaju, najčešće drvenim štapićem, sa 3 mjesta: iz rodnice, sa same površine grlića te iz kanala grlića maternice. Dobiveni uzorci, odnosno stanice, se razmažu na stakalce, boje posebnim bojama i na kraju se sve mikroskopski analizira. Analizu radi liječnik specijalist citolog i tako otkriva gore navedene promjene, ukoliko postoje ,
Danas znamo da se displazije počinju pojavljivati i razvijati već tijekom drugog i ranog trećeg desetljeća života žene i danas ih, nažalost, nalazimo kod sve mlađih i mlađih žena. Uzrok tome je sve raniji početak spolnog života. Naime ,smatra se da epitel grlića maternice mora dostići određenu zrelost da bi postao otporan na razne štetne utjecaje koji ga oštećuju. Uzrok nastanka displazija vjerojatno nije jedan niti se radi o jednostavnom procesu. No, danas svakako ističemo štetnu ulogu infekcije humanim papiloma virusom ( HPV ) koja se prenosi spolnim putem. Učestalost virusne infekcije danas, pogotovu među mladom, spolno najaktivnijom populacijom, je visoka i gotovo bi se moglo reći da poprima epidemijske razmjere. S druge strane, dijelove virusnih čestica HPV-a se u invazivnih karcinoma grlića nalazi u preko 80 posto slučajeva.
Iz svega gore navedenog slijedi preporuka redovitih, doživotnih, godišnjih ginekoloških kontrola nakon početka spolnog života. Uzimanje PAPA je danas neizostavni dio rutinskog ginekološkog pregleda. Tako se poremećaj može -uhvatiti- po mogunćosti u što ranijoj fazi kada nema još nikakvih uočljivih simptoma ali niti štetnih posljedica. Što je poremećaj dijagnosticiran u ranijoj fazi lakše ga je moguće odstraniti i tako u potpunosti spriječiti razvoj invazivnog karcinoma bez ikakvih posljedica po buduće zdravlje žene, kvalitetu njezinog života a također njezinu fertilnu sposobnost. Ukoliko to ne bude pravovremeno učinjeno tijekom trećeg i u četvrtom desetljeću života možemo očekivati pojavu invazivnog karcinoma.
Svi rani stadiji karcinoma grlića maternice ( dakle displazije odnosno CIN I, II i III, te karcinom in situ ) uglavnom nemaju nikakvih manifestnih simptoma. Čak što više, i sam invazivni karcinom dugo ne daje nikakvih upozoravajućih znakova. Kada se oni pojave, a to su krvarenje, najčešće nakon seksualnog odnosa zaudarajući iscjedak iz rodnice te bolovi; bolest je najčešće već vrlo uznapredovala. Ponovno naglašavam dakle, važnost redovitih. kontrolnih pregleda jer simptoma dakle, praktično nema.
Na kontrolnom pregledu rečenica koja se čuje od ginekologa a koja djeluje najčešće zbunjujuće je: -imate ranicu...-. Zaista barem svaka druga žena. ali vjerojatno i češe zaista ima -ranicu- (stručno eritroptakiju), i to veću ili manju, nježniju ili grublju. Pojasnit ću: grlić maternice je prekriven mnogoslojnim, pločastim epitelom, koji izgleda glatko, sjajno i blijedo-ružičaste je boje. Taj epitel je tijekom života svake seksualno aktivne žene podložan neprestanom oštećivanju od brojnih štetnih činioca; infekcije-bakterije, virusi (HPV), gljive, zatim različiti kemijski spojevi, sperma, i dr. Oštećene stanice organizam vrlo brzo zamijeni prerastanjem defekta, stanicama cilindričnog epitela koji se inače normaIno nalazi u unutrašnjosti kanala grlića maternice. Ove stanice odnosno epitel dakle izlazi izvan kanala grlića maternice i granica ova 2 epitela je sada na samoj površini grlića maternice. Taj epitel ima krvavo crvenu boju, baršunastog je izgleda. Dakle zaista, oštećena mjesta imaju izgled svježe rane. U daljem tijeku sanacije oštećenja organizam međutim nastoji sve vratiti u prvotno stanje, dakle zamijeniti ponovno cilindrični epitel pločastim. To su sve vrlo složeni, još ne do kraja poznati, procesi. Kako stalno postoje i nova oštećenja te novi popravci cijelo to područje je citološki i histološki gledano, dakle na staničnom nivou, vrlo nemirno. Stanice se ovdje vrlo intenzivno oštećuju, propadaju i dakako dijele da bi nadomjestile oštećene iii propale. Zbog vrlo intenzivne diobe , a ona se događa u prisutnosti brojnih štetnih faktora često se događa da poneka od njih izmakne kontroli organizma i tako proces počinje. Daljim intenzivnim diobama promijenjene stanice započinje razvoj displazija. I dalje kako već znamo, ukoliko proces ne zaustavimo, dakle - ranica - ne znači ništa određeno, potrebno je naime uzeti PAPA test ukoliko je on uredan, sve je uredno, i liječenje je rijetko potrebno. Potrebna je redovita kontrola. Ukoliko je nalaz patološki, potreban je dalji dijagnostički postupak. Nikada se za terapiju ne odlučujemo nakon prijema jednog patološkog nalaza. Najprije se najčešće poduzima antibiotsko liječenje i to sisternski, najčešće peroralno te lokalno u rodnicu. Ovom terapijom pokušavamo zaustaviti upalne procese. Nadalje, dajemo organizmu potrebno vrijeme da sam sanira oštećenje. Što je nalaz blaže promijenjen veći je postotak samoizlječenja ( kod lakih displazija on je i do 40 posto ). Nažalost, danas ne raspolažemo specifičnom antivirusnom terapijom što bi bilo vrlo korisno ( virus HPV ). Pokušavamo ordinirati lokalno u rodnicu interferon, on je proizvod ljudskih leukocita i ima između ostalih i antivirusno djelovanje. Cijena preparata je, nažalost za naše ekonomske mogućnosti vrlo visoka. Djelotvornost terapije isto tako nažalost nije velika, i u više od polovice slučajeva je uopće nema.
Nakon ove , konzervativne terapije slijedi ponavljanje nalaza, nakon najmanje mjesec dana kod težih promjena te nakon 3-4 mjeseca kod lakših promjena. Kod lakših displazija nalaz možemo ponoviti i nekoliko puta, dakle možemo čekati i 8-12 mjeseci.
Ukoliko nalaz perzistira ili se radi o težem nalazu potrebno je učiniti definitivnu dijegnostiku promjene. PAPA nalaz je naime samo orijentacija, metoda probira sumnjivih. Da dobijemo definitivnu dijagnozu težine promjene mora se uzeti isječak tkiva, veličine ne mnogo veće od zrna prosa. Učini se histološki preparat iz kojeg je najčešće jasna težina i debljina promjene. Isječci tkiva se najčešće uzimaju pod kontrolom kolposkopa, vrlo sofisticirane lupe koja povećava sliku 10-15 puta. Pod takvim povećanjem gledaju se promjene na grliću pod kontrolom oka a sa najsumnjivijih mjesta uzimaju se isječci tkiva.
Danas u svijetu postoji nekoliko različitih načina liječenja promjena na cerviksu. Obično se lake i srednje teške displazije liječe nekom od tzv. destruktivnih metoda, primjenom najčešće nekog fizičkog sredstva uništi se bolesno promijenjeni epitel što kasnije organizam sam zaliječi odnosno preepitelizira kroz 1-2 mjeseca. U nas, danas 2 najčešće upotrebljavane metode su:
elektrokoagulacija, promjena se destruira posebnim vrstama visokofrekventnih struja. Sve je popularnija krioterapija, (potpuno je bezbolna i sa minimalnim nuspojavama ) promjena se smrzne tekućim dušičnim oksidulom ili ugljičnim dioksidom. Slijedeći načini su još; evaporacija laserom ( vjerojatno najbolja metoda, no zbog cijene uređaja najmanje dostupna ) te hladna koagulacija.
Teške displazije, odnosno karcinom in situ, liječi se manjim operativnim zahvatom, koji je ujedno i dijagnostički i terapijski zahvat. Operacija se zove konizacija, iz grlića maternice izrezuje se konus koji svojim vrhom seže različito duboko u kanal grlića, ovisno o težini promjene. Konus se može izrezati na nekoliko načina, najčešće kirurškim nožem ali radi se i električnim nožem ili pak laserom. Izrezani konus se zatim u cijelosti histološki pregledava i tek je to sasvim definitivna dijagnoza proširenosti i težine procesa. Operacija je stoga dijagnostička. No, promjena obvezno mora biti izrezana u cijelosti, do u zdravo, radi toga opet to je terapijska mjera.
Nakon bilo kojeg poduzetog liječenja slijedi nakon 2-3 mjeseca od zahvata kontrola PAPA. Ukoliko je on opetovano uredan, to se može smatrati izlječenjem. No pacijentice ostaju doživotno u grupi sa povećanim rizikom od bolesti. Potrebne su stoga doživotne redovite kontrole.