Gallery


Podijeli na Fejsu
Podijeli
Keywords


PAPA TEST i tumačenje nalaza papa testa

Go down

PAPA TEST i tumačenje nalaza papa testa

Postaj by Admin on 17/01/10, 12:50 pm

Papa test se smatra najboljim morfološkim testom probira za malignom, a pomoću analize cervikovaginalne citologije koristi se u svrhu probira raka vrata maternice. U Hrvatskoj se koristi u okviru oportunističkog probira, dok organizirani nacionalni probir ne postoji. Stoga je i incidencija raka vrata maternice kod nas, u usporedbi s razvijenim zemljama, još dosta visoka (15,9‰).
Zbog potrebe bolje standardizacije nalaza Papa testa predložena je “Bethesda” klasifikacija. “Bethesda” obrazac se sastoji od dijela koga ispunjava ordinarij, koji sadrži podatke o
pacijentici, i od citološkog nalaza. Zbog dokazane povezanosti humanog papiloma virusa (HPV) s rakom vrata maternice u sklopu probira raka vrata maternice sve više se, u kombinaciji s Papa testom, koristi HPV test. To predstavlja budućnost probira raka vrata maternice, čime bi se u okviru organiziranog nacionalnog sustava probira mogla postići maksimalna zaštita žena od te vrste malignoma

Papa test je morfološki test probira kojim se, pomoću analize
cervikovaginalne citologije, otkrivaju predstadiji i rani
stadiji raka vrata maternice. Njegova je svrha prevencija te
vrste malignoma kod žena s ciljem identifikacije žena s CIN II i
težim lezijama (CINII+). Upravo taj test još uvijek se smatra najboljim
morfološkim testom probira za malignom uopće, zahvaljujući
jednostavnoj primjeni za liječnike, prihvatljivosti za pacijentice te
zadovoljavajuće visokoj osjetljivosti i specifičnosti testa. Papa testom
se pomoću svjetlosnog mikroskopa analiziraju stanice i njihove
osobine (jezgra, citoplazma, njihov omjer i sl.) te se na osnovi definiranih
citomorfoloških kriterija prepoznaju i diferenciraju normalne
stanice od patološki promijenjenih koje se klasificiraju prema
stupnju abnormalnosti i vrsti zahvaćenih stanica. Većinu stanica u
cervikovaginalnom brisu čine pločaste stanice koje potječu od višeslojnog
pločastog epitela vagine i cerviksa te cilindrične stanice podrijetla
endocervikalnog cilindričnog epitela. Prva primjena Papa
testa bilježi se još 50-ih godina 20. stoljeća i od tada se njegova upotreba
širi diljem svijeta, iako je u brojnim zemljama, naročito nerazvijenim,
potpuno nezadovoljavajuća ili nepoznata.
Papa test se koristi u okviru dva načina probira za rak vrata maternice.
Prvi i bolji jest organizirani nacionalni program probira koji
se provodi u većini razvijenih zemalja gdje se pomoću razrađenih
sustava edukacije, evidencije, obavještavanja i praćenja žena obuhvaćenih
probirom postiže pokrivenost populacije i do 80%. Druga,
lošija varijanta probira raka vrata maternice jest oportunistički
probir, koji znači da se uzorak za Papa test uzima pacijenticama pri
posjeti ginekologu, bez obzira traži li to ona ili ne, ali ne postoji organizirani
sustav na razini države koji se brine o provođenju probira.
Tako se događa da se redovito testiraju uvijek iste pacijentice, dok
se ostala većina ne testira godinama ili nikada.
Osim u svrhu probira raka vrata maternice, cervikovaginalna
citologija koristi se i kao diferencijalno-dijagnostička metoda s
predviđanjem histološke dijagnoze.

Papa test u Hrvatskoj

U Hrvatskoj cervikovaginalne uzorke za Papa test uzimaju ginekolozi
i šalju u citološke laboratorije, gdje laboratorijski tehničari
pripremaju uzorke za analizu. Nakon toga citotehnolozi (citoskrineri)
kao posebno educirani laboratorijski tehničari i inženjeri detaljno
pod svjetlosnim mikroskopom pregledavaju svaki uzorak, uredne
nalaze odvajaju, a patološke prosljeđuju liječniku specijalistu kliničke
citologije koji daje svoj nalaz i preporuku. U Hrvatskoj trenutačno
djeluju 32 citološka laboratorija u kojima je moguće očitati Papa test,
a godišnje se u njima pregleda oko 400.000 uzoraka (prema podacima
iz 2003.).
U Hrvatskoj se za sada primjenjuje oportunistički probir i procijenjena
pokrivenost populacije je između 25 i 30%. Preporučeni
interval između dva uredna Papa testa je jedna godina. Prema posljednjim
podacima Hrvatskog registra za rak, incidencija raka vrata
maternice je 15,9‰ što nije zadovoljavajuće u usporedbi s razvijenim zemljama
(incidencija 7-10‰). Smatra se da je navedeni broj
citoloških laboratorija i zaposlenih u njima nedovoljan za pravi organizirani
program probira, ali uz povećanje broja stručnjaka i modernizaciju
laboratorija od još većeg značaja bila bi bolja organiziranost
i povezanost na razini države.

“Bethesda” klasifikacija citologije vrata maternice

“Bethesda” klasifikacija nastala je kao odgovor na potrebu bolje standardizacije
i preciznosti citološkog nalaza Papa testa. Naime, ranije
se u svrhu ocjene Papa testa koristila numerička Papanicolaou klasifikacija
po kojoj je Papa test i dobio ime. Njen izumitelj je Georges
Papanicolaou, koji je još 1928. godine otkrio postojanje abnormalnih
stanica u obojenom razmazu vrata maternice i njihovu vezu s
nastankom raka. No, ta klasifikacija u pet stupnjeva (Papa I do V)
zbog nepreciznosti u opisu nađenih promjena, ali i zbog brojnih novih
spoznaja o patološkim lezijama vrata maternice, doživljavala je različite modifikacije
koje su se razlikovale ne samo od države do države,
već i između laboratorija u istim gradovima. Tako je 1988. pod pokroviteljstvom
američkog National Cancer Institutea izrađen prijedlog
nove klasifikacije kao jedinstvenog sustava terminologije i
preporuka za kliničku upotrebu. Prema mjestu nastanka odnosno
gradu i bolnici u SAD-u naziva se “The BETHESDA system” (TBS).
U Hrvatskoj se od 1990. primjenjuje “Bethesda” klasifikacija. Na
temelju druge modifikacije TBS iz 2001. koju je izradila radna
grupa stručnjaka iz cijelog svijeta, u Hrvatskoj je nastala klasifikacija
citoloških nalaza vrata maternice “Zagreb 2002” suradnjom tri centra
ginekološke citologije u Zagrebu, Osijeku i Rijeci (SLIKA).

[You must be registered and logged in to see this link.]

Ta klasifikacija je jedinstvena i danas se primjenjuje u svim citološkim laboratorijima u Hrvatskoj
te predstavlja standardizirani obrazac koji sadrži uputnicu i citološki nalaz.

TABLICA prikazuje kratice koje se koriste u originalnoj TBS kao i “Zagreb 2002” klasifikaciji:

[You must be registered and logged in to see this image.]

Uputnica - dio koji ispunjava ordinarij

Sastoji se od općih podataka o pacijentici, uputne dijagnoze, rubrika
za reproduktivnu anamnezu te ranije citološke i histološke nalaze
uz shemu kolposkopskog nalaza. Poznato je da što više podataka
o pacijentici citolog dobije od ginekologa, to precizniji i potpuniji
nalaz može dati. Također se označavaju i mjesta uzimanja uzorka,
a to su najčešće stražnji svod vagine (oznaka V), cerviks (oznaka C)
i endocerviks (oznaka E). Iz tih oznaka nastala je i poznata kratica VCE
razmaz, koja znači Papa test uzet s tri navedene lokalizacije.

Citološki nalaz

Citološki nalaz sastoji se od dijelova koji opisuju primjerenost uzorka,
opće podjele,mikrobiologije, neneoplastičnih nalaza, opisa abnormalnih
stanica i preporuka.

Primjerenost uzorka

Primjerenost uzorka - dio koji označava uzorak primjerenim ili
neprimjerenim uz tumačenje razloga neprimjerenosti uzorka. Taj
dio se smatra izuzetno važnim jer upozorava ginekologa na ograničenu
vjerodostojnost takvog nalaza, na njegovu moguću pogrešku
kao i na potrebu ponavljanja pretrage u svrhu dobivanja točnijeg
nalaza. Najčešći uzroci neprimjerenosti uzoraka su oskudnost stanica,
razmazi razvučeni u više razina, prekrivenost eritrocitima i
leukocitima te nedostatak nalaza endocervikalnih cilindričnih stanica
kao dokaza da je uzorak pravilno uzet, odnosno da je “ostrugana”
transformacijska zona i endocervikalni kanal.

Opća podjela

Opća podjela - služi za brzu orijentaciju u smislu negativan/pozitivan
nalaz. Pritom pozitivan znači nalaz citološki abnormalnih
stanica bilo kojeg stupnja abnormalnosti.

Mikrobiologija

Mikrobiologija - navedeni su mikroorganizmi ili njihovi efekti
na stanicama koji se mogu prepoznati mikroskopskom analizom,
a među njima su i najčešći uzročnici upalnih stanja vagine i vrata
maternice. Tako se prepoznaju:
• bacillus vaginalis, koji prevladava u normalnoj vaginalnoj flori;
•miješana bakterijska flora kao vrlo čest nalaz, ne nužno povezan
uz upalu;
• fungi, najčešće nalaz spora i pseudohifa candide albicans;
• trichomonas - nalaz protozoona koji najčešće uzrokuje tešku upalu;
• actinomyces - bakterije koje se najčešće nalaze kod nositeljica
intrauterinog uloška ili pesara,mogu i ne moraju izazvati upalu;
• gardnerella vaginalis - bakterija koja često izaziva neugodan iscjedak
i upalu;
• chlamidia trachomatis - jedina od navedenih mikroorganizama
koja je vrlo teško uočljiva u citološkim uzorcima te se citologija
smatra vrlo nesigurnom metodom za njeno otkrivanje i može
se tek posumnjati u njeno prisustvo;
• promjene povezane s HSV-om - tipičnog su izgleda, no kod nas
je genitalni herpes rijetkost;
• promjene povezane s HPV-om - imaju vrlo karakterističnu citološku
sliku i s visokom sigurnošću se citološki prepoznaju
• drugo - ponekad su uočljivi koki, diplokoki te rijetko amebe.

Drugi neneoplastični nalazi

Drugi neneoplastični nalazi - uključuju različite nalaze i stanja
koja detaljnije opisuju citološki nalaz, a često se upotpunjuju s kliničkom
slikom pacijentice. To su nalazi upalnih promjena na stanicama,
promjena povezanih sa zračenjem i nazočnošću intrauterinog
uloška, reparacijskog epitela kao znaka upale i oštećenja tkiva, rezervnih
stanica i poremećaja u sazrijevanju pločastog epitela (parakeratoza,
diskeratoza i hiperkeratoza), što upućuje na reaktivne promjene
unutar epitela. Nalaz stanica endometrija u vaginalnom brisu
smatra se normalnim kod žena generativne dobi do 12. Dana menstruacijskog
ciklusa. Izvan tog razdoblja kao i u postmneopauzi taj
se nalaz smatra patološkim i zahtijeva daljnju obradu pacijentica
glede mogućih promjena endometrija i trupa maternice.
Također se može ocijeniti citohormonski status koji se određuje
prema staničnom sastavu u vaginalnom brisu, a koji je podložan
hormonalnom utjecaju. U postmenopauzi normalan je nalaz atrofičnog
pločastog epitela i svako odstupanje može biti uzrokovano
pojačanim, nenormalnim djelovanjem spolnih hormona, što za
posljedicu može, ali i ne mora, imati neželjeno bujanje endometrija.

Abnormalne stanice

Skvamozne stanice (pločaste stanice) - promjene pronađene na
pločastim stanicama svrstane su u tri grupe:

1. Atipične skvamozne stanice (ASC) dijele se na:
• Neodređenog značenja (ASC-US)
• Ne može se isključiti HSIL (ASC-H)
• Ne može se isključiti invazija.

Ova grupa predstavlja “graničnu” citologiju, odnosno nalaz blagih
ili nedovoljno jasnih promjena na stanicama koje se uz primjenu
svih citoloških kriterija ne mogu klasificirati u određenu kategoriju.
Takvi nalazi zahtijevaju citološku kontrolu, preporuku HPV
testiranja, ponekad kolposkopsku kontrolu, a rijetko i histološku
kontrolu.
2. Skvamozna intraepitelna lezija (SIL)
• SIL niskog stupnja (znači nalaz dysplasia levis ili CIN I)
• SIL visokog stupnja (uključuje nalaze dysplasia media i gravis,
carcinoma in situ - ili CIN II i III, te sumnju na mikroinvazivni
karcinom).

Kod oba SIL-a mogu se naći i promjene povezane s HPV infekcijom.
Nalaz SIL-a predstavlja jasan nalaz patološki promijenjenih
pločastih stanica koji odgovara intraepitelnim promjenama od
lake, preko srednje do teške displazije i karcinoma in situ.
Te lezije smatraju se predstadijem pločastog karcinoma vrata maternice.
SIL se kao kratica odnosi na citološki nalaz, odnosno prihvaćena
je kao dio citološke terminologije. Histološka terminologija
koja se koristi za te lezije jest CIN I, II i III (CIN III uključuje tešku
displaziju i carcinoma in situ). Kod SIL-a niskog stupnja citolog
obično preporučuje citološko praćenje, dok se kod SIL-a visokog
stupnja najčešće preporučuje kolposkopska kontrola uz histološku
verifikaciju.

3. Carcinoma planocellulare - jasan nalaz malignih stanica pločastog
epitela koji zahtijeva neodgodivu histološku kontrolu.

Glandularne stanice (ili cilindrične stanice) - nalaz abnormalnih
glandularnih stanica ( AGC ) podijeljen je u tri kategorije:
1. Atipične glandularne stanice - podijeljene su u tri grupe:
• vjerojatno reaktivne promjene
• vjerojatno inraepitelna lezija
• vjerojatno invazivna lezije.

Ta grupa predstavlja graničnu citologiju glandularnih lezija. Pri
sumnji da se radi o epitelu porijekla cerviksa i endocerviksa može
se preporučiti, uz citološku kontrolu, i HPV test i kolposkopija. Pri
sumnji na porijeklo endometralnog epitela preporuča se najčešće
citološka pretraga sadržaja materišta, ultrazvučna pretraga te
ponekad i histološka kontrola.

2. Adenocarcinoma in situ (AIS) - odnosi se na leziju porijekla
endocervikalnog cilindričnog epitela te zahtijeva kolposkopsku i
histološku kontrolu

3. Adenocarcinoma – nalaz malignih stanica cilindričnog epitela
koji zahtijeva neodgodivu histološku kontrolu.

Uz sve tri kategorije glandularnih stanica označi se, ako je to moguće
na osnovi citoloških osobina, njihovo pretpostavljeno podrijetlo
kao endocervikalno, endometralno, ekstrauterino (prvenstveno
podrijetla jajnika ili jajovoda) te neodređeno.
Atipične stanice neodređenog značenja znače nalaz stanica koje
prema svojim karakteristikama ne odgovaraju niti jednoj opisanoj
kategoriji, ali nemaju niti jasne karakteristike maligniteta. Tu se ponekad
svrstavaju nalazi atipičnih stanica s izrazitim degenerativnim promjenama,
stanice sumnjive na elemente trofoblasta, atipične
stromalne stanice i sl.
Druge maligne neoplazme - nalaz malignih stanica koje mogu
Biti mezenhimalnog porijekla, limfomske stanice, stanice melanoma
i sl. Ovi rijetki nalazi zahtijevaju histološku kontrolu.

Upute

Upute preporuča citolog na osnovi citološkog nalaza u skladu s
uputnom dijagnozom, podacima o pacijentici (naročito su važni
dob i paritet te datum zadnje menstruacije) te prijašnjim nalazima
i terapijskim postupcima. Ponavljanje pretrage zahtijeva se kod
nezadovoljavajućih uzoraka. Ponavljanje pretrage nakon liječenja
odnosi se na liječenje upale nakon koje se bez upalnih promjena
na stanicama, i često mnoštva leukocita, ponovno procjenjuje
cervikovaginalna citologija. Kod patološkog citološkog nalaza ovisno
o stupnju abnormalnosti preporuča se ponavljanje pretrage za
4 ili 6 mjeseci, HPV test, kolposkopska kontrola te histološka kontrola.
Histološka kontrola najčešće uključuje biopsiju, dijatermalnu
eksciziju ili konizaciju za lezije lokalizirane na vratu maternice
te eksplorativnu kiretažu za sumnju na leziju endometrija.

Papa test i HPV test

Danas je dokazano da je humani papiloma virus odgovoran za
nastanak raka vrata maternice, no samo dugotrajna i perzistentna
infekcija HPV-om dovodi do razvoja prekanceroza i raka. Oko
50% žena u svojoj adolescenciji i mlađoj odrasloj dobi susretne se
s HPV-om, dio čak razvije klinički manifestnu promjenu identificiranu
Papa testom kao ASCUS ili SIL niskog stupnja, no oko 90%
ih se “oslobodi” virusa, a klinički manifestne promjene regrediraju.
Takav razvoj događaja često se uspoređuje s tijekom npr. gripe:
virus neko vrijeme izaziva “bolest”, no organizam ga se sam na
neki način rješava. Kod HPV-a razdoblje od infekcije do očekivanog
povlačenja virusa je oko 18 mjeseci.
No, kod manjeg dijela inficiranih žena HPV infekcija je dugotrajna
i perzistentna. Upravo te žene predstavljaju grupu povećanog
rizika od nastanka raka vrata maternice i njihova identifikacija je
cilj probira za rak vrata maternice. Infekcija HPV-om visokog rizika
(high risk -HRHPV grupa genitalnog HPV-a) prvenstveno se smatra
uvjetom za nastanak prekanceroza i raka, dok je kod infekcije
s HPV-om niskog rizika takva mogućnost izuzetno rijetka.
Sa spoznajom uloge HPV-a u nastanku raka vrata maternice javila se
i potreba njegovog identificiranja kod pacijentica, odnosno pojave
HPV testa. No, postavljaju se pitanja kada, kod koga i kako primijeniti
HPV test i u kakvoj kombinaciji s Papa testom.
Brojne svjetske velike studije bave se tim pitanjima, predlažu
različite modele, a neke su dale na osnovi dosadašnjih rezultata
određene preporuke. No, još uvijek nema konačnog stava o najboljem
načinu probira raka vrata maternice. Za sada su predložena
tri modela probira:
1. Istovremeni Papa i HR HPV test
2. HR HPV test, pozitivne nalaze slijedi Papa test
3. Papa test, graničnu citologiju i ev. SIL niskog stupnja slijedi
HR HPV test.
Što se tiče dobi žena u kojoj treba početi probir, također postoje
različita mišljenja. Smatra se da ne treba primjenjivati probir HPV
testom kod adolescentnih žena jer je dokazano da kod njih HPV
infekcija najčešće regredira. Predložena dob za početak probira Papa
testom je 3 godine nakon prvog spolnog odnosa, ali ne kasnije od
21 godine, dok je preporuka primjene HPV testa u svrhu probira
dob od 30 godina (SAD), odnosno 25 (europske zemlje). Kao završetak
primjene probira smatra se dob od 70 godina.
U usporedbi Papa testa i HPV testa naglašava se da ne isključuju
jedan drugog, odnosno da se nadopunjuju. Naime, kombinacijom
se postiže veća osjetljivost (veća kod HPV testa) i veća specifičnost
(veća kod Papa testa) za otkrivanje premalignih i malignih lezija
vrata maternice. Treba naglasiti visoku, gotovo stopostotnu negativnu
prediktivnu vrijednost HPV testa, što znači da s vrlo visokom
sigurnošću možemo tvrditi da ako je HPV test negativan, žena nema
prekancerozu ili rak. Na osnovi toga u svijetu je prihvaćena preporuka
da se, kada je negativna citologija potvrđena s negativnim
HR HPV testom, sljedeća kontrola obavi tek za 3 do 5 godina. To
razdoblje se za ženu, zbog dugotrajnog razvoja HPV uzrokovanih
promjena, smatra sigurnim periodom “slobodnim” od bolesti. U
praksi se, kada nije dio programa probira, HPV test provodi na
osnovi citoloških indikacija: granična citologija (ASCUS i AGC) i
ev. SIL niskog stupnja te u praćenju nakon kirurškog zahvata na
vratu maternice (dijatermijske ekscizije ili konizacije).
Testovi koji se danas najčešće primjenjuju u dijagnostici HPV
infekcije su DIGENE hybrid capture 2 (hc2) HPV test i različite
metode PCR (polymerase chain reaction) HPV tipizacije.
Digene hc2 je danas jedini priznati komercijalni test odobren
od FDA (Food and Drugs Administration - SAD) za dijagnostiku
HPV-a u kliničke svrhe. Identificira grupni pozitivitet za 5 tipova
HPV-a niskog rizika i za 13 tipova HPV-a visokog rizika. Predstavlja
standardizirani test s visoko-reproducibilnim rezultatima. U Hrvatskoj
se Digene hc2 HPV test može napraviti u tri laboratorija u
Zagrebu te po jednom u Splitu i Rijeci.

Zaključak
Slijediti svjetska dostignuća u području cerviko-vaginalne citologije
i probira raka vrata maternice znači primjenu “Bethesda” klasifikacije
citoloških nalaza vrata maternice (Papa testa) kao i korištenje
sve dostupnijeg HPV testa. Pravi rezultati smanjenja incidencije
raka vrata maternice postići će se jedino onda kada vlastite ljudske
i tehničke resurse primijenimo u sklopu, do sada u Hrvatskoj
nepostojećeg, organiziranog nacionalnog programa probira.

mr. sc. Danijela Vrdoljak-Mozetić
Odjel ginekološke citologije, Klinika za ginekologiju i porodništvo, KBC Rijeka

_________________
[You must be registered and logged in to see this link.]
avatar
Admin

Broj postova : 1238
Join date : 03.12.2009

http://www.anilas.net

[Vrh] Go down

Re: PAPA TEST i tumačenje nalaza papa testa

Postaj by Admin on 20/01/10, 12:36 pm

...Međutim i u ovom području medicine moguće su pogreške ( u obliku lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza ) bilo kojega člana tima ( citoskener, citolog, patolog i ginekolog ). Atipičan citološki nalaz smatra se lažno pozitivnim ukoliko se histološkom analizom ne nađe atipija. Opasniji je lažno negativni rezultat citološke pretrage, jer se može dogoditi da žena, u uvjerenju da je zdrava, ne dođe na redoviti pregled ( jedanput na godinu ).
Najčešći uzroci lažno negativnog nalaza mogu biti prečesto uzimanje uzoraka ( u razmacima manjim od mjesec dana ), netočno uzimanje i loše razmazivanje obrisaka, loša tehnička priprema te previd pri mikroskopskoj analizi. Smanjenje broja navedenih grešaka moguće je nadzorom kvalitete rada koji uključuje i trajnu izobrazbu ginekologa, citologa i patologa...

_________________
[You must be registered and logged in to see this link.]
avatar
Admin

Broj postova : 1238
Join date : 03.12.2009

http://www.anilas.net

[Vrh] Go down

[Vrh]


 
Permissions in this forum:
Ne moľeą odgovarati na postove.