HISTEREKTOMIJA

Histerektomija (od grčkih riječi hystera - maternica i ektome - izrezivanje, naziv za operaciju kojom se odstranjuje maternica) je druga najčešće izvođena operacija u Sjedinjenim Američkim Državama; godišnje se ondje izvede oko 600 000 histerektomija, s okolnim strukturama, s jajnicima i jajovodima ili bez njih. Prema Američkom Nacionalnom uredu za statistiku, u oko 45,5% žena se uz maternicu odstrane i jajnik (jajnici) i jajovod (jajovodi). Prema istom izvoru, postotak Amerikanki koje se podvrgnu histerektomiji znatno je viši nego u europskim zemljama. Neki od razloga za takvu situaciju su kulturološko naslijeđe, iskustvo operatera, tehničke mogućnosti za izvođenje operacije, financijske mogućnosti (države, pojedinca), stupanj izobrazbe bolesnice itd. U slabije razvijenim zemljama (što je i Hrvatska, u usporedbi s SAD-om), ti su postoci niži.

Ovisno o kirurškom pristupu, razlozima zbog kojih se izvodi, obujmu operacije, iskustvu operatera, tehničkim mogućnostima i još nekim okolnostima, histerektomija može biti:

1. Prema pristupu

- abdominalna histerektomija

Operacijski rez na prednjoj trbušnoj stijenci (uzdužni ili poprečni); kod opsežne ednometrioze, velikih mioma, opsežnih priraslica (nakon eventualnih prethodnih operacija, odnosno iza zdjeličnih upalnih bolesti), sumnje na maligni proces na jajnicima/maternici.

- vaginalna histerektomija

Operacijski pristup kroz rodnicu; kod malih mioma, prolapsa uterusa, kada je sumnja na maligni proces isključena.

- laparoskopski asistirana vaginalna histerektomija

Maternica se odstranjuje vaginalnim pristupom (i jajnik/jajnici, jajovod/jajovodi), a operacija se prati laparoskopom (instrument koji se kroz prednju trbušnu stijenku uvodi u trbušnu šupljinu, a slika se prati na ekranu); kod malih mioma, endometrioze ograničene na maternicu i/ili jajnike, u žena koje nisu rađale.

- laparoskopska supracervikalna histerektomija

Odstranjenje tijela maternice (vrat maternice se ostavi) kroz laparoskopski pristup; kod mioma maternice.

2. Prema opsegu operacije

- kompletna ili totalna histerektomija

Odstranjenje cijele maternice s jajnicima i jajovodima ili bez njih; kod mioma, benignih tvorbi na jajnicima.

- parcijalna ili subtotalna histerektomija (supracervikalna histerektomija)

Odstranjenje tijela maternice (vrat maternice ostavljen) s jajnicima i jajovodima ili bez njih; kod mioma, benignih tvorbi na jajnicima.

- radikalna histerektomija

Odstranjenje cijele maternice uz obostrano odstranjenje jajnika i jajovoda, dijela rodnice, (dijela) limfnih čvorova; kod malignih ginekoloških bolesti (ako zbog uznapredovalosti bolesti bolesnica nije inoperabilna).

Zdravstvena stanja koja se mogu rješavati histerektomijom

U nekim bolestima histerektomija je jedan od mogućih pristupa rješavanju problema, u drugima je jedina mogućnost liječenja (neki malignomi). Neovisno o čemu je riječ, na kraju je odluka ženina, jer svojim vlastoručnim potpisom potvrđuje pristaje li ili ne pristaje na operaciju (i prihvaća sve rizike).

1. Miomi maternice, adenomioza

Miomi su česti nalaz na maternici, posebno u žena generativne dobi (u menopauzalnih žena se smanjuju i/ili nestaju), razvijaju se iz mišićnog sloja, "hrane" se estrogenima, u pravilu su dobroćudni. Mali miomi uglavnom ne stvaraju probleme (ako nisu nezgodno smješteni), međutim, veći mogu ozbiljno narušiti zdravlje žene - mogu dovesti do nepravilnih i obilnih krvarenja iz maternice i posljedične slabokrvnosti, mogu (zbog smještaja) uzrokovati probavne smetnje (opstipaciju) ili dizurične tegobe (smetnje urinarnog sustava), mogu biti uzrokom kronične boli u zdjelici itd.

2. Nepravilna krvarenja iz maternice

Riječ je o obilnim menstruacijama u inače urednim menstruacijskim ciklusima i/ili o krvarenjima iz maternice tijekom (cijelog) menstruacijskog ciklusa, što može do-vesti do slabokrvnosti, a uzroci su vrlo raznoliki. Prije odluke o liječenju, svakako je potrebno utvrditi uzrok i prema tome odrediti liječenje.

3. Rak

Bilo koji malignom ženskih spolnih organa (maternice, jajnika, jajovoda), uključujući i dojke, zahtijeva operaciju (ako bolest nije toliko uznapredovala da je stanje inoperabilno). Pitanje je jedino koliko će opsežna operacija biti i je li potrebna kemoterapija i/ili zračenje (prije i/ili poslije operacije).

4. Prolaps ženskih genitalnih organa, slabost zdjelične muskulature

Zbog slabosti mišićja dna male zdjelice (što je uglavnom posljedica porođaja), dolazi do "ispadanja" maternice kroz rodnicu, do nevoljnog otpuštanja mokraće itd.

5. Endometrioza

Endometrioza je stanje kada se tkivo endometrija (središnjeg dijela maternice) nađe izvan maternice, na okolnim organima. Pravi uzrok nastanku endometrioze nije razjašnjen (ima više teorija), a simptomi su vrlo različiti - od slučajnih nalaza pri rutinskom ginekološkom pregledu, koji u pravilu ne stvaraju probleme, do kroničnih boli u zdjelici, bolnih spolnih odnosa, probavnih (proljevaste stolice) i/ili urinarnih (nevoljno otpuštanje mokraće) tegoba, obilnih i bolnih menstruacija, neplodnosti itd.

6. Zdjelična upalna bolest

Zdjelična upalna bolest obično se razvije iz neprepoznatih ili zanemarenih spolno prenosivih infekcija. Može biti uzrokom kroničnih boli u zdjelici, nerazjašnjenoj povišenoj tjelesnoj temperaturi, mučnini, povraćanju, probavnim i dizuričnim tegobama (opstipaciji, inkontinenciji), bolnim spolnim odnosima, neplodnosti. U pravilu su neki od unutarnjih spolnih organa nepopravljivo oštećeni.

7. Kronična zdjelična bol

Mnoga od već nabrojenih stanja mogu biti uzrokom kroničnoj zdjeličnoj boli. Ako je riječ o malignomu, postoje i druge mogućnosti liječenja, osim operacije.

O čemu je potrebno razgovarati s ginekologom

Kada se žena nađe pred odlukom - ginekološka operacija da ili ne, ona odjedanput ima mnoga pitanja, a nekih se sjeti poslije. Pitanja imaju i njezin životni partner, djeca, roditelji... Kako bismo vam približili ovu problematiku, sastavili smo popis uobičajenih pitanja, odnosno razmišljanja, kao i vrijeme kada ih je prikladno iznijeti. Svakako biste na njih trebali dobiti odgovore, pa će i odluka operacija - da ili ne, biti jednostavnija.

Prije operacije, tijekom razgovora s ginekologom u ginekološkoj ambulanti

* što očekujete od razgovora s ginekologom? Skicirajte u grubo osnovno što vas zanima, a tijekom razgovora dobivati ćete smjernice za daljnja pitanja.
* trebate li nekoga povesti sa sobom? Muža, životnog partnera, dijete, prijateljicu, roditelja, blisku osobu koja je prošla ono što i vas očekuje.
* do kada trebate donijeti odluku jeste li za operaciju ili niste? Treba misliti na to da na operaciju ne pristanemo prekasno. U pravilu odluku o prihvaćanju operacije jednostavnije donose žene u menopauzi nego žene generativne dobi. Ženama generativne dobi uvijek se nastoji predložiti neki drugi model liječenja, a operacija je u pravilu zadnja opcija, kada to bolest dopušta.
* trebate li potražiti drugo mišljenje, ako da - gdje? Prema iskustvu, kada se ženi predloži operacija, obvezno samoinicijativno potraži i druga razmišljanja. Pametno bi bilo otići u drugi sekundarni/tercijarni centar ili referalni centar za tu vrstu bolesti.
* što odlučite li se za operaciju? Gdje, kada, kako. Odluku o opsegu operacije, vrsti i pristupu prepustite ginekologu-operateru. Svakako će se učiniti najpoštednija moguća varijanta.
* prihvatiti mogućnost potrebe za transfuzijom? Najčešće vjerske dileme - prihvatiti transfuziju ili ne, od nepoznatog davatelja ili člana obitelji, pripremiti vlastitu krv za eventualnu transfuziju.
* što se sve mora učiniti prije operacije? Pretrage, testovi; gdje, kada - koliko stari smiju biti nalazi.
* kako se vi osobno trebate pripremiti za operaciju? Npr. što ponijeti u bolnicu, skinuti sav nakit...

U bolnici, prije operacije

* kako se ponašati u bolnici dok čekate operaciju? Što imati na sebi, kuda se smijete kretati, smijete li se uopće kretati, smijete li dobiti hranu izvana.
* hoćete li dobivati kakve lijekove prije operacije? Za smirenje, preventivno antibiotike, klizme za pražnjenje crijeva i slično.
* razgovor s anesteziologom - sve što vas zanima u vezi s anestezijom. Djelomična ili opća, osjećaju li se bolovi tijekom operacije, odnosno nakon operacije, je li anestezija sigurna.

U operacijskoj sali, prije uvođenja u anesteziju

• tu je mnoštvo instrumenata i ljudi - pitajte koliko operacija traje, kada ćete se probuditi i gdje, kako ćete se osjećati; tko što radi? Kateter za mokraćni mjehur - je li nužan, hoće li postavljanje katetera boljeti, igle i sistemi za intravensku primjenu lijekova, sterilne komprese itd.; tko su ginekolozi-operateri, anesteziolog, medicinske sestre i tehničari i pomoćno zdravstveno osoblje, specijalizanti, studenti.

(Neposredno) nakon operacije, u bolesničkoj sobi

* kada vam vaši najbliži mogu doći u posjet?
* do kada ćete trebati lijekove za suzbijanje boli?
* kada ćete se moći samostalno hraniti i što smijete konzumirati?
* kada ćete smjeti jesti i piti?

Nakon operacije, tijekom oporavka u vlastitom domu

* kada smijete početi obavljati uobičajene kućanske poslove?
* kada se smijete početi baviti svakodnevnim aktivnostima? (posao, sport, spolni odnosi)
* morate li uzimati hormone - do kada, jeste li sada u menopauzi? Što ako ih ne uzimate?
* kada, koliko često i do kada morate ići na kontrole i gdje? U pravilu je prva kontrola iza operacije kod operatera, a dalje prema dogovoru.
* radite li nešto pogrešno, hoće li se bolest vratiti?

Oporavak nakon histerektomije

Oporavak iza operacije vrlo je individualna stvar - ovisi o općoj kondiciji prije operacije, o stupnju izobrazbe, o podršci u obitelji i u poslovnom okruženju, o inače stavu prema životu, bolesti i slično. Uobičajeno, ako nema poslijeoperacijskih komplikacija (nisu ozlijeđeni okolni organii krvne žile ili živci) boravak u bolnici je od jednog (supracervikalna histerektomija) do šest dana (abdominalna histerektomija, radikalna). Iza svake operacije mogu se pojaviti rane i kasne komplikacije (nakon otpusta iz bolnice), sa čime bolesnica mora biti upoznata, kako bi znala kada se bez odgode mora javiti ginekologu. Ako se nikakve poslijeoperacijske komplikacije ne razviju, potpuni oporavak, što znači moći obavljati svakodnevne aktivnosti, prihvatiti spolne odnose, psihički oporavak..., znatno je duži (od jednog do šest ili osam tjedana (pa i dulje). To je obično period tijekom kojega se anatomske strukture zdjelice prilagode novonastaloj situaciji - anatomski odnosi su unekoliko izmijenjeni, jer se okolni organi pomiču s uobičajene pozicije kako bi se "popunio" novonastali prstor. Kao i kod ozljeda bilo gdje u i na tijelu, stvara se i tzv. ožiljkasto tkivo, koje nema funkciju, ali postoji i može uzrokovati određene smetnje - bolnost u nekom položaju, bolnost pri spolnim odnosima, smetnje sa stolicom ili mokrenjem i slično. S time se bolesnicu mora upoznati, a ukoliko su smetnje jako izražene može doći u obzir kasnije kirurško rješavanje opsežnijih priraslica.

Problemi psihološke prirode veći su u žena generativne dobi, jer iza ginekološke operacije tijekom koje su odstranjeni maternica i/ili jajnici i jajovodi, nastupa prijevremena, iatrogena menopauza. Problemi su to veći ako je žena željela trudnoću. Žene u poslijemenopauzi možda se čak i lakše odluče za radikalniju ginekološku operaciju (razmišljanje kako su i tako ispunile svoju reprodukcijsku ulogu, odnosno "kako im ti organi više ničemu ne služe"). Neovisno o dobi, kod maligne bolesti situacija je znatno kompleksnija. Ono što je tada najvažnije jest pitanje je li bolest potpuno izliječena i hoće li se vratiti. Mnoge druge dvojbe (spolnost, ljepota, bavljenje atraktivnim poslom ili sportskim aktivnostima, u generativnoj dobi trudnoća) nisu u prvom planu.

Nakon nekog vremena neizostavno je pitanje - jesam li dobro odlučila? Posebno se to pitaju žene koje su operirane i u kojih se razviju neke poslijeoperacijske komplikacije, što je vrlo individualno. Isto pitanje postavljaju si i žene koje su odbile operaciju, a ispostavilo se da druge metode liječenja ipak nisu bile učinkovite. Stoga svakako istražite (posebno ako je indikacija za operaciju neka maligna bolest) postoje li i gdje grupe potpore, gdje ćete čuti i priče drugih žena koje su prošle isto što i vi.

Kao što smo već rekli, nakon radikalne ginekološke operacije oporavak je duži, a u žena generativne dobi nastupi menopauza. One su kandidatkinje za hormonsko nadomjesno liječenje, pa je o tome potrebno s njima razgovarati. Upućujemo cijenjene čitateljice na prethodne brojeve časopisa, u kojima se o menopauzi pisalo u četiri nastavka), napokon, kvaliteta života i uz primjeren i brz oporavak ipak više nije ista. O tome je svakako potrebno razgovarati, kako žena i njezina obitelj, odnosno radna okolina ne bi imali neprimjerena očekivanja od nje.

Spolni život žene iza ginekološke operacije

Nerijetko i žene i muškarci imaju određenih problema u spolnom životu - u ženskog spola takva su stanja prepoznata kao sindrom seksualne disfunkcije u žena, FSD - sindrom (engl. female sexual dysfunction). Prema Journal of the American Medical Association, FSD je prisutan u skoro 50% žena svih dobnih skupina, rasa, stupnja obrazovanja; udanih/neudanih. Medicinski gledano, sindrom je različito kategoriziran obzirom na uzroke, odsutnost spolne želje, neugodu pri spolnom odnosu ili bol, nemogućnost doživljavanja orgazma i drugo.

Što uzrokuje FSD?

Neki od fizičkih uzroka FSD-a su:

* ginekološka operacija (histerektomija) ili bilo kakova operacija u području zdjelice
* ozljede (prijelomi) zdjeličnih kostiju i/ili kralješnice
* vaginalni porod (naročito dugotrajan ili kompliciran)
* menopauza (prirodna, a naročito iatrogena, tj. umjetno izazvana)
* ateroskleroza ili druga oboljenja krvnih žila
* različiti lijekovi (antihipertenzivi, antidepresivi, oralni hormonski kontraceptivi)
* neke kronične i sistemne bolesti (povišeni arterijski tlak, šećerna bolest i drugo)

Neki od psiholoških uzroka FSD-a su:

* depresija, stres
* spolno ili emocionalno nasilje
* konzumacija droga ili alkohola, pušenje
* problemi sa prihvaćanjem vlastitog identiteta (spolnog i inog)
* problemi s uspostavljanjem prikladnih međuljudskih (naročito međupartnerskih) odnosa.

Zadržati ćemo se na problemima koje u spolnom životu mogu imati žene iza ginekološke operacije.

Ukoliko, dakle, tehnički operacija prođe bez problema (ne ozlijede se crijeva, krvne žile ni okolni organi), rani poslijeoperacijski tijek također (rana uredno cijeli, ne razvije se infekcija rane pa nije potrebno dodatno kirurški intervenirati), operater je zadovoljan s oporavkom, operirana žena se također fizički dobro osjeća i sve ukazuje kako je problem rješen - je li problem doista i rješen?

Odnosno, hoće li sve biti u redu?

Anatomski su odnosi, neovisno o kirurškom pristupu, sasvim sigurno rješeni na najbolji mogući način. To znači kako je sama rodnica uredne veličine i dubine, pa s te strane ne bi trebalo biti problema kod spolnih odnosa. Tzv. vaginalna zaraslica (mjesto gdje su stijenke rodnice spojene šavovima, nakon što je odstranjena maternica) dovoljno je duboko (odnosno daleko od ulaza u rodnicu) i ne bi trebala ometati uredan spolni život. (Vrat maternice nakon supracervikalne histerektomije ima ulogu u tome šro žena nema osjećaj kako je sve izvađeno). Nakon različito dugog perioda oporavka (što uključuje urednu prehranu, odvikavanje od lijekova protiv bolova, uredan san, uobičajenu higijenu), žena se počinje baviti svakodnevnim poslovima - kućanskim, radnim... i uspijeva savršeno funkcionirati. Međutim, i životni partner ima svoja očekivanja i - tu može, a nerijetko i nastaje problem.

Žena može osjećati neugodu pri spolnom odnosu, bol, ne može doživjeti orgazam i tako dalje. U takvim se situacijama neizostavno pita je li problem u njenoj glavi? Je li stanje prolazno ili trajno, je li povezano s operacijom, treba li se liječiti ili će samo od sebe proći, kome se treba javiti, s kime popričati? Ako takva razmišljanja, bez poduzimanja ikakovih koraka, potraju, međupartnerski su odnosi (nepovratno) narušeni, a žena se može osjećati napuštenom, izdanom, bezvrijednom

Kako, dakle, pripremiti ženu koja se odluči za ginekološku operaciju (histerektomiju s adneksektomijom) na probleme i poteškoće koje može očekivati u spolnom životu?

Prije svega, potrebno je otvoreno reći, u prvim razgovorima prije predviđene operacije, da su to problemi koje i uz tehnički savršeno izvedenu operaciju može očekivati. Naime, naročito ukoliko se odstrane i jajnici, nastupiti će iatrogena (umjetno izazvana) menopauza, dakle stvoriti će se stanje bez estrogena, hormona koji omogućavaju uredno funkcioniranje ženskog organizma, (opširno o utjecaju estrogena na ženski organizam bilo je riječi u jednom od prethodnih brojeva časopisa). Zbog nedostatka estrogena, sluznica rodnice postati će atrofična, suha, što će izazvati bolne odnose. Zbog sada drugačijih anatomskih odnosa, može doći do spuštanja mokraćnog mjehura i do nevoljnog otjecanja mokraće. Zbog oštećenja živčanih završetaka osjet u genitalnom području može biti narušen, tj može se javiti nemogućnost postizanja orgazma.

Neke smetnje mogu se liječiti, neke se mogu ublažiti. Neke nisu izlječive, npr. gubitak osjeta, pa tu svoje mjesto ima psiholog/psihijatar, odnosno bračni savjetnik.

Liječenje nabrojenih smetnji (suhoća rodnice zbog koje su odnosi bolni ili nemogući, slabija kvaliteta stijenki mokraćnih organa i slično) je u vidu:

* hormonskih pripravaka za žene u menopauzi - tablete, odnosno lokalni pripravci za rodnicu (estrogenske kreme ili vaginalete),
* različitih ovlaživača za rodnicu (čime se postiže zadovoljavajuća vlažnost rodnice),
* prakticiranja tzv. Kegelovih vježbi (za jačanje mišićja dna male zdjelice),
* kirurško (ukoliko su smetnje sa strane mokraćnog sustava jako izražene - jako spušten mokraćni mjehur, nevoljno otjecanje mokraće, moguće je učiniti korektivnu operaciju za podizanje mokraćnog mjehura; odnosno ukoliko se ustanovi kako je ožiljkasto tkivo vrlo opsežno i uzrokom je znatnih tegoba - bolnih odnosa, probavnih smetnji, djelomično se može kirurški odstraniti),
* postavljanja u rodnicu tzv. ringova (prstena), pesara (za podizanje mokraćnog mjehura, čime se također uspostavlja i kontrola uriniranja),
* tretmani kod psihologa /psihijatra /bračnog savjetika.

Ukoliko je došlo do nekih komplikacija tijekom same operacije, iste se najčešće rješavaju dodatnim kirurškim zahvatima. Najozbiljnije komplikacije javljaju se iza liječenja malignih bolesti, kada je kvaliteta tkiva dodatno narušena i zračenjem i kemoterapeuticima. Poslijeoperacijsko zbrinjavanje takovih bolesnica znatno je kompleksnije i dugotrajnije (često su potrebne dodatne operacije, fizikalna terapija, dugotrajna psihološka pomoć itd).

Dodatne informacije

O svemu na što u hodu naiđete (nedoumice, sumnje, probleme) porazgovarajte s izabranim ginekologom i/ili izbranim liječnikom opće/obiteljske medicine, odnosno ginekologom-operaterom, po potrebi s psihologom/psihijatrom. Također kontaktirajte udruge oboljelih od bolesti od koje i vi bolujete (što je posebno važno za oboljele od raka). Naposljetku, ponovno ističemo važnost i nezamjenjivost otvorenih i iskrenih razgovora s članovima obitelji, uz čiju bezrezervnu podršku svaka situacija (koliko teška i ozbiljna bila) izgleda puno bezbolnija, jednostavnija i prihvatljivija.

mr. sc. Vesna Stepanić, dr. med., specijalistica ginekologije i opstetricije, Ginekološka ambulanta, Zagreb