HPV DNK TEST

Spoznajom da rak vrata maternice uzrokuju određeni tipovi HPV-a, došlo se do ideje da bi testiranje na HPV (uzročnik bolesti) bilo korisno u prevenciji bolesti. Stoga se HPV-testiranje primjenjuje: 1) u praćenju žena s abnormalnim Papa-nalazom, 2) nakon liječenja težih promjena vrata maternice i 3) kao primarni test probira.
Testiranje na HPV koje se obavlja u kliničkim laboratorijima otkriva prisutnost DNK većine visokorizičnih tipova HPV-a , dakle onih koji uzrokuju rak vrata maternice. U Hrvatskoj, uz probir temeljen na priznatoj i dobro uhodanoj citologiji, HPV testiranje sve se više koristi kao sekundarni test razvrstavanja nakon graničnog citološkog nalaza (ASC-US, engl. atypical squamous sells of undetermined significance). Tijekom posljednjih deset godina u Hrvatskoj se pojavljuju brojni različiti pristupi HPV testiranju, ovisno o potrebama i stavovima pojedinih zdravstvenih ustanova koje ga primjenjuju. Međutim, za širu upotrebu u kliničkim laboratorijima preporučuje se uporaba testova za otkrivanje HPV-a koji su ovlašteni od Europske unije (EMEA, engl. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) ili SAD-a (FDA, engl. Food and Drug Administration), a to su u ovom trenutku Hybrid Capture 2 (Digene) te Amplicor (Roche).
Oko 10% žena s graničnim ili blagim promjenama, utvrđenim Papa-testom, imat će promjene koje treba liječiti te stoga sve žene s takvim nalazom treba pozorno pratiti. Prihvaćeno je da se u njih Papa-test ponavlja svakih 6 mjeseci. Druga mogućnost je učiniti HPV-test umjesto ponavljanja Papa-testa kako bi se odredilo, sa sigurnošću, da li se radi o promjenama povezanim s HPV-om koje bi, iako u malom broju slučajeva, mogle napredovati.
Danas se već s velikom sigurnošću može reći da HPV obično nestaje u roku od godine dana nakon uspješnog odstranjivanja težih abnormalnosti vrata maternice (CIN3+). Stoga se žene čiji je nalaz HPV testa negativan 12 do 18 mjeseci nakon liječenja mogu vratiti rutinskom rasporedu testiranja i razdoblje njihova praćenja ne treba produljivati, dok se žene čiji je nalaz HPV-testa pozitivan moraju i dalje pozorno pratiti.
Kontrolirana klinička ispitivanja o primjeni testiranja na HPV kao primarni test probira sam ili u kombinaciji s citologijom u tijeku su u Finskoj, Švedskoj, Nizozemskoj, Italiji i Velikoj Britaniji. Preliminarni rezultati su ohrabrujući; naime, HPV-testiranje u odnosu na citologiju ima veću osjetljivost, iako manju specifičnost u prepoznavanju stadija CIN 2 i više. HPV test kao primarni test probira ima veliku prednosti jer se 85-90% HPV-negativnih žena može vratiti rutinskim pregledima, dok samo 10-15% HPV-pozitivnih žena treba učiniti citologiju. Osim visoke negativne prediktivne vrijednosti HPV-testiranje omogućava povećanje intervala probirnih testova i do 5 godina bez straha da će se razviti invazivni rak. To je velika ušteda vremena i novca, a istovremeno otvara mogućnosti obradi šire populacije uz kvalitetan pristup citologiji. Primjena primarnog HPV-testiranja u sklopu organiziranog programa probira povećala bi učinkovitost probira uz veliku uštedu sredstava.


...Dvije su tehnologije bitno unaprijedile programe probira i odredile uspjeh javnog zdravstva u unapređenju prevencije karcinoma vrata maternice u posljednjih 20 godina.

Prvi program se temelji na općeprihvaćenim klasičnim citološkim metodama, uključujući najnovije tehnike tekućinske citologije (LBC-liquid based cytology).
Drugi program temelji se na dokazivanju humanog papiloma virusa (HPV) koji je obligatorni čimbenik nastanka karcinoma vrata maternice, pomoću metoda molekularne biologije.
Papa test se smatra najboljim morfološkim testom probira raka vrata maternice. Uobičajena su dva načina probira:

* organizirani nacionalni program probira koji se provodi u većini razvijenih zemalja i uključuje sustav edukacije, evidencije, obavještavanja i praćenja žena obuhvaćenih probirom. Na taj način se postiže pokrivenost populacije i do 80%,
* oportunistički probir koji znači da se uzorak za Papa test uzima pacijenticama pri posjetu ginekologu.

U Hrvatskoj se primjenjuje oportunistički probir i procijenjena pokrivenost populacije je između 25 i 30%. Prema posljednjim podacima Hrvatskog registra za rak incidencija raka vrata maternice je 15,9 na 100.000, dok je incidencija u razvijenim zemljama 7-10 na 100.000.

Brojne studije primarnog probira su pokazale da je HPV-DNA test u prosjeku 25-40% osjetljiviji u odnosu na Papa test za detekciju intraepitelijske neoplazije tipa CIN 2,3 (Tablica 1). Također su pokazale da je negativna prediktivna vrijednost kombiniranog testa Papa + HPV-DNA test 99-100%, što znači da žene koje su negativne u oba testa imaju vrlo mali ili gotovo nikakav rizik razvitka CIN 2,3 ili karcinoma. U ovakvom slučaju efikasnu kontrolu moguće je ograničiti kontrolama svake treće godine. Ako u međuvremenu žena bude izložena novoj HPV infekciji, ona može biti prolazna i bit će eliminirana spontano; u slučaju da se razvije perzistentna infekcija, sljedećom kontrolom bit će otkrivena, bez značajnijih posljedica po zdravlje.

American Cancer Society (ACS) je 2002. godine definirao nove upute za primarni probir na rak vrata maternice u kojima je prvi put propisano da se kod žena starih 30 i više godina provodi kombinirano Papa test i HPV-DNA test. Iste godine je i Agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila primjenu molekularnog testa Hybrid Capture 2 (HC2) za probir na HPV-DNA.

Protokoli za probir raka vrata maternice će sigurno i u bliskoj budućnosti kao osnovu sadržavati Papa test. Hoće li i kada HPV-DNA test biti prihvaćen kao primarni probir, u kombinaciji s Papa testom ili kao jedini, pokazat će bliska budućnost.
Sigurno je da će temeljem brojnih studija i evaluacija koje su načinjene u posljednjih deset godina biti izabrano optimalno rješenje vodeći računa o efikasnosti zaštite zdravlja žena i financijskim efektima ulaganja u zdravstvenu zaštitu. Primarni probir također mora funkcionirati u okviru organiziranog nacionalnog sustava probira, kao strategija i politika.
Kakve će implikacije na nacionalne programe zaštite žena od karcinoma cerviksa imati uvođenje profilaktičkog cjepiva, pokazat će budućnost.


Test na HPV može biti dvostruko učinkovitiji od PAPA testa u sprečavanju raka vrata maternice.

Taj se zaključak temelji se dugotrajnim istraživanjima koja su provedena u bolnici u Hammersmithu, a objavljen je u časopisu „International Journal of Cancer“.

Tim istraživača, koji je vodio profesor Jack Cuzik, analizirao je gotovo 3,000 žena koje su zamoljene da se osim PAPA testu podvrgnu i testu na HPV.

Otkrili su da su žene koje su bile samo na PAPA testu sklonije razvoju abnormalnosti vrata maternice tijekom idućih pet godina od onih koje su imale negativan rezultat na HPV testiranju, što pokazuje da je HPV test bolji indikator za buduće probleme.

Profesor Cuzick komentirao je: „Ne samo da to istraživanje potvrđuje kako pri uzimanju brisa test na HPV otkriva više bolesti, nego pokazuje i to da spomenuti pristup nudi ženama odličnu zaštitu od abnormalnosti vrata materice najmanje šest godina ako je test bio negativan, u usporedbi s normalnim PAPA testom koji nije pouzdan već nakon tri godine.“

Stručnjaci u Velikoj Britaniji predlažu da bi PAPA test trebalo zamijeniti „osjetljivijim“ HPV testom.
U Hrvatskoj se HPV test uglavnom koristi za praćenje žena čiji PAPA test upućuje na blage promjene.

MojDoktor 2006. - 2009. Sva prava pridržana.


UKRATKO

Zašto se radi?
Najčešće da bi se kod žena pronašle infekcije povezane sa tipovima HPV-a koji uzrokuju rak grlića maternice ili da bi se pratio abnormalni Papa-test, a ponekad za otkrivanje HPV infekcije kod muškaraca jer postoji potencijalna povezanost između HPV infekcije i analnog i raka penisa.

Kada se testirati?
Ako ste žena u dobi od 30 ili više godina, ako ste žena od 21 godine ili starija te imate neuredan PAPA test, ili ako ste muškarac, koji ima povećani rizik za HPV infekcije.

Potrebni uzorci?
Uzorkovanje stanica iz područja vrata maternice kod žena; analni brisevi ili uzorci uzeti četkicom kod muškaraca. Trenutno ne postoje testovi koje je odobrila FDA (Američka Agencija za Hranu i Lijekove) za otkrivanje HPV-a kod muškaraca, međutim, neki laboratoriji razvili su i legalizirali testove koji se koriste za tu namjenu.

Potrebne pripreme za testiranje?
Preporučljivo je ne tuširati se ili kupati u kadi prije testa; Odgoditi ako imate menstruaciju. Može biti zatraženo da ispraznite mjehur prije pregleda. Neki liječnici mogu zahtjevati da se suzdržite od seksa 24 do 48 sati prije testa.

PRIMJER TESTA

Što se testira?

Humani papiloma virus (HPV) je grupa od preko 100 povezanih virusa. Neki tipovi mogu uzrokovati bradavice na koži, dok druge vrste uzrokuju spolno prenosive bolesti, od kojih neki mogu dovesti do genitalnih bradavica (kondiloma). Zajedničko u mladih žena i muškaraca je to da, većina HPV infekcija koja se prenosi putem oralnog, analnog i genitalnog seksa su kratkog vijeka i rijetko su benigne. Postoji, međutim, nekoliko tipova HPV-a (kao što su HPV-16, HPV-18, HPV-31 i HPV-45), koji se smatraju visoko-rizičnim. Oni obično ne uzrokuju vidljive bradavice, no kad uzrokuju otpornu infekciju, povezani su sa rakom vrata maternice, kao i sa drugim, manje uobičajenim karcinomima, kao što je rak vagine, usta, grla, penisa i anusa. HPV DNK test detektira genetski materijal visoko-rizičnih tipova HPV-a povezanih s rakom. Neki od testova otkrivaju genetske tipove koji su niskog rizika i uzrokuju bradavice, ali obično se ne preporučuju za tu svrhu.
Dok vrste HPV virusa koji uzrokuju genitalne bradavice mogu biti dijagnosticirane putem vizualnog pregleda i zato ne trebaju biti testirane, visoko-rizični tipovi koji su povezani s rakom mogu biti dijagnosticirani HPV-DNA testom.

Kako se uzima uzorak za testiranje?

Uzorak stanica kod žena se uzima iz područja vrata maternice tijekom pregleda vaginalnog otvora , koristeći drvenu "lopaticu," ili četkicu i stavlja se u posebni tekući konzervans.

Test
1. Kako se koristi?
2. Kada se naručuje?
3. Što rezultat testa znači?


Kako se koristi?

Tradicionalno, HPV infekcija se uočava kao abnormalna stanična promjena na PAPA testu, testu koji se prvenstveno koristi za otkrivanje raka vrata maternice (donji dio uterusa ili maternice) ili stanja koja mogu dovesti do raka. Tijekom PAPA testa, "normalnost" stanica vrata maternice, ocjenjuje se pod mikroskopom. "Niže-stupanjske" promjene stanica kod Papa testa mogu ukazati na HPV infekciju, ali ne postoji jasna razlika između visoko- i nisko-rizičnih tipova.
DNK testiranje za HPV je steklo rasprostranjeno prihvaćanje kao dodatni probirni alat i kao prateći test za abnormalne promjene otkrivene Papa testom. Danas ima nekoliko takvih HPV DNK testova, od kojih su neki odobreni za tržište od strane FDA, da mogu otkriti većinu visoko-rizičnih tipova HPV-a ili određene podvrste, kao što su HPV-16 i HPV-18.

Kada se naručuje?

Američka Udruga za Rak preporučuje da žene iznad 18 godina i sve spolno aktivne žene imaju Papa test svake godine, kao kontrolu za rak ili situacije koje se mogu razviti u rak. U žena iznad 21, ako rezultati pokazuju abnormalne promjene koje mogu biti zbog visoko-rizičnog tipa HPV-a, onda HPV DNK testiranje može biti naručeno kao prateći test.
Američki Fakultet Ginekologa i Opstetričara (ACOG) izdao je u kolovozu 2003. smjernice preporučujući da ženama od 30 godina ili starijima bude ponuđen HPV DNK test uz njihov Papa test i test zdjelice. Ako su HPV DNK test i Papa test negativni i žena nema drugih zdravstvenih problema koji utječu na razvoj raka vrata maternice, kao što je HIV ili imunosupresija, tada smjernice ukazuju na to da ona može čekati tri godine prije nego što ponovi Papa test i HPV DNA test. Pacijenti koji su pozitivni na visoko-rizični HPV, imaju abnormalne promjene stanica na njihovom Papa testu, ili imaju druge, gore navedene, probleme, trebaju češće biti kontrolirani a periodičnost određuju pacijentica i liječnik na individualnoj osnovi.
HPV DNK testa se ne preporučuje za probir žena mlađih od 30 godina jer infekcije HPV-om su relativno česte u ovoj dobnoj skupini i često se riješe bez liječenja ili komplikacija. Međutim, on se može koristiti kao follow-up test u žena koje su 21 godinu ili starije i koje imaju određene abnormalne rezultate na Papa testu poznate kao "atipične skvamozne stanice neodređenog značenja“ (ASC-US) da bi se utvrdila potreba za kolposkopijom (postupak koji omogućuje liječniku vizualno pregledati vaginu i vrat maternice pod uvećanjem, u potrazi za prisustvom abnormalnih stanica.

Neki liječnici će testirati muškarce koji spadaju u visoko-rizičnu skupinu. Muškarci koji imaju seks s muškarcima i oni koji imaju HIV mogu biti testirati za HPV. Ocjenjujući da rizik od HPV-vezanih bolesti analnog kanala u muškaraca, postaje sve češći.

Što rezultat testa znači?

Kod Papa testa, ASCUS i "niže-stupnjevane" promjene naznačuju vjerojatnu prisutnost HPV-a i potrebu za daljnjim ispitivanjima. Pozitivan HPV DNK test označava prisutnost visoko-rizičnog tipa HPV-a, ali test ne određuje koji tip je prisutan. Ako je HPV DNK test negativan, malo je vjerojatno da postoji visoko rizična HPV infekcija. Ako je Papa test nenormalan, ali HPV DNK test je negativan, to ukazuje na daljnje praćenje i prateća testiranja. Isto tako, ako Papa test je normalan, ali HPV DNK test je pozitivan, dodatna ispitivanja će biti potrebna.
Testovi koji se najčešće koriste za HPV, otkrivaju samo one vrste koje imaju veći rizik da napreduju do raka. Ako je pozitivan, to pokazuje prisutnost jednog ovih visoko-rizičnih tipova:
• HPV tipovi 16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, i 73
Ponekad, naručuju se molekularni testovi za otkrivanje i identifikaciju nisko-rizičnih tipova HPV-a. Ako je rezultat pozitivan, to pokazuje prisutnost jednog od nisko-rizičnih tipova:
• HPV tipovi 6 i 11 koji obično uzrokuju spolne bradavice, zajedno s tipovima 42, 43, i 44 imaju nizak rizik od napredovanja do raka.

Test odobren od strane FDA u 2009 identificira specifične podtipove HPV 16 i 18. Ako je ovaj test pozitivan, to pokazuje prisutnost podtipova koji uzrokuju 70% raka grlića maternice.

Liječnik može uzeti mali komad tkiva (biopsija) iz cerviksa i pregledati ga pod mikroskopom. Kada Papa test ili biopsija pokazuju stanje koje može dovesti do raka kod nekih žena (CIN), DNK HPV test može utvrditi je li pacijent zaražen sa visokorizičnim HPV-om koji povećava šanse da se razvije karcinom ako se ne liječi.
Nedavno, neki liječnici su testirali muškarce koji su pod visokim rizikom za spolno prenosive bolesti, za HPV-povezani analni rak. Test je sličan Papa testu vrata maternice a uzorak se uzima iz analnog kanala i stanice se pregledavaju pod mikroskopom. HPV DNK testovi također mogu biti primijenjeni na ovim uzorcima. Kao i kod uzoraka vrata maternice, pozitivni rezultati će biti daljnje praćeni od strane liječnika, uključujući detaljniji pregled i moguću biopsiju.

Muškarci nisu rutinski pregledavani za HPV infekciju, osim ako ne spadaju u visoko-rizičnu kategoriju. Trenutno komercijalno dostupni testovi - Papa test i DNA HPV testovi - nisu odobreni za ispitivanje uzoraka kod muškaraca. Međutim, neki specijalizirani laboratoriji imaju potvrđene DNA testove za analizu analnih brisova kod muškaraca. HPV-om povezani rak u muškaraca je vrlo rijedak.

Breakthrough in Women's Health

ABC News
April 07 2009
A new study finds DNA test to detect HPV is more effective than Pap smears
[You must be registered and logged in to see this link.]