Papa-test i kolposkopija - uloga u ranom otkrivanju i praćenju premalignih promjena vrata maternice

Zahvaljujući uvođenju sistematskih pregleda žena uz obvezno uzimanje citološkog razmaza po Papanicolaou naglo je smanjen broj oboljelih žena

Rak vrata maternice (cerviksa) treći je najčešći zloćudni tumor genitalnih organa u svijetu sa 471.000 oboljelih svake godine. U Hrvatskoj obuhvaća četiri posto svih novootkrivenih malignih bolesti u žena, odnosno 24 posto svih ginekoloških karcinoma, što godišnje čini 17 novih slučajeva na 100.000 žena. Pojavnost je raka vrata maternice u zemljama Europske unije pet do deset na 100.000, a u istočnoeuropskim zemljama 20 ili više na 100.000 žena.

To je maligna bolest koja ima mnoga obilježja spolno prenosive bolesti. Velik broj epidemioloških i drugih studija upućuje na to da se humani papiloma virus (HPV) može povezati s nastankom karcinoma vrata maternice - HPV je izoliran u 99,7 posto svih cervikalnih karcinoma (transformirajući proteini enkodirani virusnim genima E6 i E7 mogu blokirati produkte tumor-supresorskih gena p53 i pRb u stanici i dovesti do njezine nekontrolirane diobe). U dobi između 18. i 24. godine života HPV-om je inficirano 15 do 45 posto djevojaka.
HPV se klasificira u grupu visokorizičnih genotipova (HPV 16, 18, 31 i 45) i u grupu niskorizičnih genotipova (HPV 6 i 11). HPV 16 uzrokuje oko 50 posto, a HPV 16 i 18 oko 70 posto svih cervikalnih karcinoma. Između 18. i 24. godine života visokorizičnim HPV-om inficirano je osam do 12 posto žena, a nakon 35. godine dva do pet posto. Prema najnovijim spoznajama niskorizični genotipovi (HPV 6 i 11) ne mogu uzrokovati invazivni karcinom nego samo dobroćudne (benigne) promjene - genitalne kondilome.

Infekcija visokorizičnim (onkogenim) HPV-om izrazito je povezana s nastankom cervikalnog karcinoma s relativnim rizikom 80 do 130, a istovrsna je statistička povezanost pušenja i raka pluća 10 do 15. Drugim riječima, povezanost HPV-a i raka cerviksa najmanje je deset puta jača nego povezanost pušenja i raka pluća. Stoga je jasna vrijednost HPV tipizacije u određivanju rizika nastanka karcinoma vrata maternice.

Pojavnost karcinoma cerviksa veća je kod žena koje puše - relativni rizik obolijevanja je 3,0. I žene koje pet ili više godina koriste oralnu kontracepciju imaju nešto veći rizik pojavnosti karcinoma vrata maternice (relativni rizik 1,5), ali većina istraživača to ne dovodi u vezu s izravnim učinkom kontraceptiva nego s rjeđim korištenjem prezervativa i slobodnijim seksualnim ponašanjem.

Što nam govore nalazi?

Karcinom vrata maternice ima dobro definiranu premalignu fazu u kojoj je bolest lako otkriti uzimanjem Papa-testa. Tako je uvođenje programa sistematskih pregleda žena uz obvezno uzimanje citološkog razmaza po Papanicolaou (PAPA test) dovelo do naglog smanjenja broja oboljelih (postupak je u kliničku praksu uveo George Papanicolau 1943., pa se po njemu zove Papa test). Papa test i HPV genotipizacija zajedno znatno povisuju osjetljivost i prediktivnu vrijednost probira karcinoma vrata maternice.

Preinvazivna faza bolesti manifestira se kao skvamozna intraepitelijalna lezija (SIL) koja može biti:

* lakšeg stupnja / low-grade (LSIL) - još se naziva cervikalna intraepitelijalna neoplazija 1. stupnja (CIN 1)
* težeg stupnja (high-grade, HSIL) - uključuje cervikalnu intraepitelijalnu neoplaziju 2. (CIN 2) i 3. stupnja (CIN 3).

Važno je znati da se u grupi SIL u 75 do 82 posto slučajeva bolest spontano povlači ili ne napreduje. Postotak spontanog povlačenja u jednoj je godini 63,6 posto za LSIL, odnosno 38,2 posto za HSIL. U 20 do 25 posto slučajeva bolest napreduje, da bi u jedan posto slučajeva nastao invazivni karcinom.

Iako standardizacija terminologije citološkog testiranja (po The Bethesda System / TBS) smanjuje nedoumice na najmanju moguću mjeru, jedan je od nedostataka PAPA-testa da ne može izdvojiti žene koje imaju lake citološke abnormalnosti, ali uz visok rizik nastanka cervikalnog karcinoma. Uobičajeno, pet do deset posto skriniranih žena ima LSIL, a u toj se grupi HPV genotipizacijom nađe 20 do 30 posto inficiranih HPV virusom visokog rizika (High Risk HPV). Kod njih se preporučuje kolposkopski pregled i eventualno direktna biopsija sumnjivih promjena jer će 42 posto njih kroz tri godine razviti HSIL. U LSIL HPV negativnih žena nije potreban takav postupak.

HPV testiranjem uz citološki pregled znatno povisujemo osjetljivost i prediktivnu vrijednost probira karcinoma vrata maternice. Danas se koristi Hybrid Capture Assays druge generacije (HC II), postupak za rutinsko testiranje velikog broja uzoraka, koji je visoko osjetljiv i pouzdan. Osjetljivost HC II za CIN 2 / CIN 3 (HSIL) je 88,4 posto, a konvencionalne citologije 77,7 posto za isti stupanj displazije (staničnih promjena). Specifičnost HPV testiranja za HSIL je 89 posto, a citološkog probira 94 posto.
Prije uvođenja HPV testiranja u Engleskoj je trećina oboljelih imala uredan screening test, pa ovi rezultati samo upućuju na nužnost uvođenja HPV genotipizacije u screening program.


U slučaju abnormalnog nalaza Papa-testa provodi se kolposkopija, pregled donjega genitalnog trakta binokularnim mikroskopom malog povećanja s izvorom svjetla, koju je u kliničku medicinu uveo Hinselman 1925. godine. Optimalno je vrijeme za kolopskopiju proliferacijska faza ciklusa kada je cervikalna sluz bistra, a cervikalni kanal otvoren. Mjesto koje kolposkopiramo treba premazati 3-postotnom octenom kiselinom, jodnom otopinom ili toluidinskim modrilom. Kolposkopijom vizualiziramo sumnjive promjene u donjem genitalnom traktu i pratimo njihovo kliničko ponašanje, a kod sumnjivih promjena dodatno učinimo ciljanu biopsiju i endocervikalnu kiretažu. Rezultati kolposkopije i ciljane biopsije mogu uputiti na stupanj bolesti i biti vodič u terapijskom postupku.

Uvažavajući iskustva i postupke u zapadnoj Europi, prijedlog sustavna probira (screening) za karcinom cerviksa u populaciji od 14 do 29 godina je:

* uzimanje PAPA-testa kod prvoga ginekološkog pregleda
* HPV genotipizacija i kolposkopija kod abnormalnog PAPA-testa
* biopsija vrata maternice kod HSIL i dokazanoga visokorizičnog HPV-a
* obvezna prijava HPV infekcije (HPV infekcija je jedna od 53 zarazne bolesti za koje je prijava prema zakonskim propisima obvezna)
* osnivanje referalnog centra radi znanstvene analize podataka iz cijele Hrvatske i donošenja smjernica i postupnika liječenja.

Autor:
Goran Vujić, dr. med., spec. ginekologije i porodništva
Izvor:
Vaše zdravlje